Rezeptfälschung – Retaxation und Vergütungsanspruch
Tuesday, 1. February 2011
Medizinrechtlicher Fachbeitrag auf APOTHEKER
- RECHT.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR
MEDIZINRECHT JOACHIM MESSNER und RECHTSANWALT UND
APOTHEKER GEORG ZWENKE, Mainz
Rezeptfälschung – Retaxation und Vergütungsanspruch
In dem ersten Teil stellte ich die Rechtsnatur und Struktur des Vergütungsanspruchs der Apotheken und des Rückzahlungsanspruchs der Krankenkassen dar.
In diesem Teil geht es um die Anwendung auf von Kunden gefälschte Rezepte.
Der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.12.2009 lag zusammengefasst und vereinfacht folgender Fall aus Niedersachsen zugrunde:
Ein bei der klagenden Krankenversicherung versicherter Patient S suchte die Praxis eines Vertragsarztes auf und legte dort ein gefälschtes Arztschreiben aus einer Uniklinik vor, aus dem hervorging, dass S HIV positiv sei und zu seiner Behandlung Intron A Pen mit 30 Mio. Einheiten (Intron A) eingesetzt werde. Ohne Untersuchung des S stellte der Vertragsarzt ein maschinengeschriebenes Kassenrezept mit „Intron A Pen 30 Mio. ILO 8 St N2“ aus. Praxisstempel und handschriftliches Namenszeichen waren auf dem Rezept vorhanden. S fügte sodann vor die maschinenschriftliche Arzneimittelbezeichnung handschriftlich den Zusatz „4 x“ ein. Diese Verordnung brachte S zur beklagten Apotheke und er erhielt dort das rezeptierte Arzneimittel in der vierfachen Menge. Der Vorgang wiederholte sich vierzehnmal. S veräußerte die vom Beklagten bezogenen Arzneimittel an einen Pharmagroßhändler, von welchem der beklagte Apotheker zuvor die Arzneimittel selbst bezogen hatte. S war zwar HIV-Patient, erhielt aber von einem anderen Arzt eine dreifach Kombination aus anderen Medikamenten. Wegen Betruges und Urkundenfälschung wurde S zu einer mehrjährigen Freiheitsstrafe verurteilt.
Auch wenn die Rezepte von S durch Täuschung erlangt wurden – was keinen Einfluss auf ihre Wirksamkeit hat – im Zeitpunkt ihrer Ausstellung durch den Vertragsarzt waren alle Rezepte wirksam.
Durch die handschriftliche Ergänzung „4 x“ wurden die Kassenrezepte nicht mehr einlösungs- und abrechnungsfähig: Nach neuer Rechtsprechung ist nicht auf die Kaufvertragskonstruktion zu schauen, sondern direkt in den Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) (enthält hierzu keine Regelung) und in die Arznei-Lieferverträge (ALV).
Grundsätzlich sind nach § 4 Abs. 10 ALV Nds. die Krankenkassen verpflichtet, gefälschte oder unbefugt oder missbräuchlich ausgestellte Verordnungen zu bezahlen. Diese Schutzregelung für den Apotheker rettet den Vergütungsanspruch aber nicht, wenn der Apotheker die Fälschung erkennen konnte oder mit der Belieferung gleichzeitig gegen weitere Abgabebestimmungen verstößt und dies zu einem Untergang des Vergütungsanspruchs führt.
Hier hat der Abgebende gegen die Vorschrift § 4 Abs. 1 S. 3 ALV Nds. verstoßen, indem er nicht darauf achtete, dass der Vertragsarzt die Erhöhung „4 x“ nicht mit Datum und Unterschrift versehen hat. Es wird von dieser Norm jede Art der Änderung der ursprünglich verordneten Menge erfasst. Damit wird die vertragsärztliche Verordnung vor jeglicher nachträglicher Veränderung geschützt. Telefonische Nachfragen in der Praxis, ob die erhöhte Menge in Ordnung sei oder eine Erkennbarkeit der Fälschung seien unerheblich, so das BSG. Allerdings liegt ein Verstoß gegen § 4 Abs. 1 Satz 3 ALV Nds. nur vor, wenn sich die Mengenerhöhung ohne Berücksichtigung weiterer Umstände für den objektiven Dritten unmittelbar aus der Verordnung selbst ergibt (Zitat BSG):
„Ihr Erscheinungsbild muss Anlass zur Vermutung geben, dass die Verordnung – durch wen auch immer – in der Mengenangabe nach ihrer Erstellung verändert wurde.“
Wenn die Verordnung maschinengeschrieben ist und die Ergänzung ohne Unterschrift und Datum handschriftlich erfolgte, muss man also stutzig werden.
Rechtsfolge eines Verstoßes gegen § 4 Abs. 1 Satz 3 ALV Nds. ist, dass die Apotheke bereits keinen Vergütungsanspruch erworben hat. Eine Aufspaltung der Verordnung in die verordnete Menge und die handschriftlich eingetragene erhöhte Menge findet damit nicht statt; die Apotheke hat keinerlei Vergütungsanspruch.
Zu beachtende Fristen der Krankenkassen
Das den Krankenkassen vertraglich eingeräumte Recht zur Rechnungs- und Taxberichtigung erfasst Fehler und Beanstandungen aller Art. Innerhalb von 10 Tagen haben die Krankenkassen die eingehenden Rechnungen zu begleichen, § 9 Abs. 1 ALV Nds., wobei alle Zahlungen gem. § 9 Abs. 5 ALV Nds. unter dem Vorbehalt der sachlich-rechnerischen Prüfung erfolgen. Um Rechtssicherheit zu schaffen, wurden Fristen für die Rückforderungen der Vergütung (= „sachliche Berichtigung“ i. S. d. § 10 ALV Nds.) für eine nicht abrechnungsfähige Vergütung eingeführt:
Diese Rückforderungen sind 18 Monate nach Eingang der Verordnungsblätter möglich, § 10 Abs. 1 Satz 1 ALV Nds. Auf welchem Weg der Erstattungsanspruch geltend gemacht wird (z. B. Aufrechnung, Verrechnung, Klage), ist unerheblich.
Die Apotheke kann nun ihrerseits innerhalb von 2 Monaten ab Kenntnis von Umfang und Begründung des Rückzahlungsbehrens Einwendungen erheben, § 10 Abs. 2 ALV Nds., und verdeutlichen, dass sie der Forderung nicht nachkommen werde.
Wenn hierauf die Krankenkasse nicht binnen einer Frist von 3 Monaten nach Eingang des Schreibens reagiert, gilt der Einspruch als anerkannt, § 10 Abs. 3 ALV Nds. In dem vom BSG entschiedenen und hier vorgestellten Fall hat die Krankenkasse erst nach 3 Monaten und 3 Wochen reagiert – zu spät. Und deshalb hat sie auch das Gerichtsverfahren verloren, obwohl die Apotheke den Vergütungsanspruch zuvor verloren hatte bzw. dieser erst gar nicht entstanden ist. Es hat also die Krankenkasse innerhalb von 10 Tagen auf einen nicht existierenden Anspruch gezahlt, es existiert auch ein Anspruch auf Rückzahlung nur ist dieser Anspruch zeitlich befristet auf 3 Monate nach Eingang des Einspruchs. Danach gilt der Einspruch als anerkannt, der Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse ist nach Auffassung des BSG ausgeschlossen.
Das BSG prüfte nach den landesvertraglichen Regelungen auch, ob die Krankenkasse sonstige Schadensersatzansprüche geltend machen kann. Zunächst gilt es festzuhalten, dass der Apothekenleiter sich auch das Verhalten seiner abgebenden Mitarbeiter zurechnen lassen muss. Sie sind rechtlich gesprochen seine Erfüllungsgehilfen. Wenn diese erkennbar nicht abrechnungsfähige Kassenrezepte annehmen, die Medikamente aushändigen und dadurch fahrlässig einen Schaden in Höhe der gezahlten Vergütung verursachen, ist hierfür der Apothekenleiter verantwortlich.
Wenn wie hier die vorgeworfene Pflichtverletzung allein in dem Verstoß gegen landesvertragliche Abgabebestimmungen liegt, scheidet ein neben dem Anspruch auf Erstattung der gezahlten Vergütung stehender Schadensersatzanspruch wegen Verletzung vertraglicher Nebenpflichten aus. Dies hatte die Vorgängerinstanz noch anders angesehen. Das BSG als letzte Instanz ist er Auffassung, dass die Rechtsfolgen der Verletzung von solchen Abgabebestimmungen im Landesvertrag – § 11 ALV Nds. – abschließend geregelt seien.
Es sind auch Schadensersatzansprüche der Krankenkassen wegen Verhaltensweisen denkbar, die nicht zu den Abgabebestimmungen gehören, etwa wegen Verstoßes gegen die gesetzlichen oder vertraglichen Informations- und Schutzpflichten, § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V und § 61 S. 2 SGB X i. V. m. § 241 Abs. 2 und § 280 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) oder wegen unerlaubter Handlung, § 823 BGB. Diese kamen in dem hier vorgestellten Urteil aber nicht in Betracht. Gesperrt wären sie von den Bestimmungen des Landesvertrages nicht.
Vertragsklauseln
Mit § 4 Abs. 1 und 10 ALV Nds. übereinstimmende Regelungen gibt es in mehreren Bundesländern.
Vertragsklauseln aus dem ALV Nds. (Auszug):
§ 4 Abs. 1 Ist eine ärztliche Verordnung von Fertigarzneimitteln hinsichtlich der Darreichungsform oder der Dosierung unvollständig oder ungenau und ist der Arzt nicht zu erreichen, glaubt aber der Apotheker, die Ausgabe der Arznei nicht verweigern zu dürfen, so ist er berechtigt, diejenige Arzneiform oder Dosierung abzugeben, die er nach pflichtgemäßem Ermessen für die richtige hält (vgl. § 17 Abs. 5 Apothekenbetriebsordnung). Die Verordnung ist mit Datum und Unterschrift des Apothekers zu ergänzen, so dass die Ergänzung eindeutig erkennbar vom Apotheker stammt. Hinsichtlich der Menge erhöhte Verordnungen sind nur abrechnungsfähig, wenn der Arzt die Änderung in der Regel1 vor der Abrechnung durch seine Unterschrift mit Datum auf der Vorderseite des Musters 16 bestätigt hat. Dies gilt nicht für die Fälle, in denen der Arzt eine Menge innerhalb einer Normgröße verordnet, diese Menge innerhalb der Normgröße aber vom selben Hersteller nicht mehr im Handel ist; in diesem Fall reicht eine entsprechende Ergänzung des Apothekers auf dem Verordnungsblatt.
Als Ausnahme gilt z. B.: Bei Krankenhausverordnungen oder Verordnungen aus einem MVZ ist es ausreichend, wenn der Arzt die Änderungen nach der Abrechnung bestätigt und der Apotheker die Arztbestätigung im Einspruchsverfahren vorlegt.
§ 4 Abs. 10 Die Krankenkassen sind verpflichtet, gefälschte oder unbefugt oder missbräuchlich ausgestellte Verordnungen zu bezahlen, sofern der Apotheker die Fälschung oder missbräuchliche Ausstellung nicht erkennen konnte. Diese Verpflichtung der Krankenkasse entfällt, wenn der Apotheker begründeten Zweifeln nicht nachgegangen ist.
§ 9 Abs. 1 Die Rechnungen sind innerhalb von 10 Tagen nach Eingang der Verordnungsdatensätze (ABRP) bei den von den Kostenträgern benannten Annahmestellen zu begleichen. Eingangstag der Rechnung ist
a) bei persönlicher Übergabe der Tag der Ablieferung,
b) bei Übersendung durch die Post der durch den Eingangsstempel des Empfängers
ausgewiesene Tag.
§ 9 Abs. 5 Alle Zahlungen an ein Rechenzentrum erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlich-rechnerischen Prüfung. Etwaige Differenzen aus der bisherigen Abrechnung werden vom Rechenzentrum bei der nächsten Abrechnung verrechnet.
§ 10 Abs. 1 Sachliche und rechnerische Berichtigungen, Taxbeanstandungen sowie Beanstandungen wegen fehlender Verordnungsblätter sind innerhalb von 18 Monaten nach Eingang der Verordnungsblätter möglich. Abweichend von Satz 1 sind Taxbeanstandungen für Verordnungsblätter, die ab dem 01.07.2006 ausgestellt sind, innerhalb von 15 Monaten nach Eingang der Verordnungsblätter möglich. Taxbeanstandungen sind gegenüber der Apotheke geltend zu machen. Geeignete Beweismittel (z. B. Verordnungsblätter, Fotokopien, Print-Images) sind beizufügen.
§ 10 Abs. 2 Einwendungen der Apotheke gegen Beanstandungen der Krankenkasse sind unter Angabe der Gründe schriftlich innerhalb von 2 Monaten nach Bekanntgabe der Beanstandung bei der Krankenkasse zu erheben. Andernfalls gilt die Beanstandung als anerkannt. Einwendungen können auch über den Landesapothekerverband Niedersachsen e.V. erfolgen. Dafür ist die Vorlage einer Vollmacht bei der Krankenkasse nicht erforderlich.
§ 10 Abs. 3 Die Prüfung des Einspruches hat innerhalb einer Frist von 3 Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der Krankenkasse zu erfolgen. Erfolgt innerhalb dieser Frist keine Stellungnahme der Krankenkasse gegenüber der Apotheke, im Fall des Absatzes 2 Satz 3 gegenüber dem Landesapothekerverband Niedersachsen e.V., gilt der Einspruch als anerkannt.
§ 11 Vertragsverstöße
Die Vertragskrankenkassen können nach vorheriger Anhörung des Apothekerverbandes gegen Apothekenleiter, die gegen die gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen schuldhaft verstoßen, eine der folgenden Vertragsmaßnahmen verhängen:
- Verwarnung
- Vertragsstrafe bis € 25.000,-
- Ausschluss von der Teilnahme am Vertrag bis zur Dauer von 2 Jahren
Von der Anhörung des Apothekerverbandes kann im Einzelfall abgesehen werden.
Quelle:
Bundessozialgericht, Urt. v. 17.12.2009, Az.: B 3 KR 13/08 R
Arznei – Liefervertrag Niedersachsen vom 01.07.2003 i. d. F. vom 01.01.2008
