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Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen... |
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Tuesday, 1. February 2011 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zu - Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen der Krankenkassen gegen den Apotheker - auf APOTHEKER
- RECHT.de von RECHTSANWALT UND FACHANWALT FÜR
MEDIZINRECHT JOACHIM MESSNER und RECHTSANWALT UND
APOTHEKER GEORG ZWENKE, Mainz
Der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen, Anspruch auf Rückzahlungen der Krankenkassen gegen den Apotheker
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom 17.12.2009 Rezeptfälschungen und daraufhin erfolgte Retaxationen einer gesetzlichen Krankenkasse zum Anlass genommen, den Vergütungsanspruch des Apothekers gegen gesetzliche Krankenkassen auf eine neue Rechtsgrundlage zu stellen. Nunmehr wird der Arznei-Liefervertrag (ALV) in die Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs einbezogen. Dies hat Auswirkungen auf Retaxationen und Schadensersatzforderungen der gesetzlichen Krankenkassen gegen Apotheken.
In diesem Newsletterbeitrag möchte ich Ihnen zunächst in einem theoretischen Teil die alte und die neue Rechtsauffassung des BSG zur Anspruchsgrundlage des Anspruchs auf Vergütung des Apothekers darstellen. Dem folgt dann die Darstellung des Rückzahlungsanspruchs seitens der Krankenkasse.
In dem Newsletterbeitrag „Rezeptfälschung – Retaxation und Vergütungsanspruch“ stelle ich Ihnen die Auswirkungen der neuen Rechtsprechung auf den Vergütungsanspruch bei unerkannten Rezeptfälschungen vor.
Seit jeher anerkannt ist, dass ein Vergütungsanspruch eines Apothekers gegen eine Krankenkasse auf einer vertraglich ausgestalteten Grundlage beruht.
Die frühere Rechtsauffassung zum Vergütungsanspruch der Apotheke
Die Rechtsprechung des BSG hatte vor der neuen Entscheidung für jeden einzelnen Fall der Medikamentenabgabe auf Kassenrezept einen zu schließenden öffentlich – rechtlichen Kaufvertrag zwischen Apotheker und Krankenkasse angenommen. Rechtsgrundlage war damit § 69 Sozialgesetzbuch V (SGB V) i. V. m. § 433 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).
Der Vertragsarzt sei aufgrund der ihm durch das Vertragsarztrecht verliehenen Kompetenzen als Vertreter der Krankenkasse anzusehen und gebe durch die Verordnung eines Arzneimittels auf Kassenrezept ein Kaufvertragsangebot der Krankenkasse ab, das der Versicherte durch Vorlage des Kassenrezepts dem Apotheker übermittele. Der Apotheker nehme mit der Aushändigung des Arzneimittels an den Versicherten dieses Vertragsangebot an.
Diese rechtliche Konstruktion ist vom BSG nun aufgegeben worden.
Die heutige Rechtsauffassung zum Vergütungsanspruch der Apotheke
Das BSG ist heute der Auffassung, dass der Vergütungsanspruch des Apothekers seit der Änderung des § 69 SGB V zum 01.01.2000 und der damit verbundenen Einbindung der Apotheke in den öffentlich rechtlichen Versorgungsauftrag der Krankenkassen seine Rechtsgrundlage unmittelbar im öffentlichen Recht habe. Folglich sei als Rechtsgrundlage § 129 SGB V i. V. m. den Verträgen nach § 129 Abs. 2 und Abs. 5 S. 1 SGB V anzusehen. Mit „Verträge“ sind die Arznei-Lieferverträge, die zwischen den Landesapothekerverbänden und den Landesverbänden der Krankenkassen geschlossen werden, gemeint.
Für Apotheken wird aus dieser Rechtsgrundlage eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung zur Abgabe von vertragsärztlich verordneten Arzneimitteln an die Versicherten gelesen. Im Gegenzug erwerben die Apotheken einen vertraglich (siehe ALV) näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die Krankenkassen.
„Mit der Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel erfüllt die Krankenkasse ihre im Verhältnis zum Versicherten bestehende Pflicht zur Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 und § 31 SGB V“, so das BSG wörtlich.
Im Zentrum der Arzneimittelversorgung der Versicherten der GKV steht nach wie vor die vertragsärztliche Verordnung. Sie konkretisiert das Rahmenrecht des Versicherten auf Arzneimittelversorgung als Sachleistung (= Medikamentenabgabe auf Kosten der Krankenkasse). Dem folgt der Vergütungsanspruch des Apothekers gegen die Krankenkasse dem Grunde nach, der durch das Kassenrezept konkretisiert wird. Es werden also nach heutiger Auffassung des BSG keine Kaufverträge zwischen Apotheke und Krankenkasse als Grundlage des Vergütungsanspruchs geschlossen.
Der Rückzahlungsanspruch der Krankenkassen
Soweit Zahlungen der Krankenkasse an die Apotheke ganz oder teilweise zu Unrecht erfolgt sind, ist unmittelbar mit der Erfüllung der vermeintlichen Vergütungsverpflichtung ein Rückzahlungsanspruch entstanden.
Bis zum 31.12.1999 waren nach ständiger Rechtsprechung des BSG die leistungserbringerrechtlichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Apotheken sowie weiteren nichtärztlichen Leistungserbringern dem Zivilrecht zuzuordnen. Dementsprechend waren Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen gegen Apotheker aus rechtsgrundlos erfolgten Vergütungszahlungen als zivilrechtliche Bereicherungsansprüche nach § 812 Abs. 1 S. 1 BGB einzustufen. Dieser im Zivilrecht sehr bedeutende Herausgabeanspruch hat nur drei Voraussetzungen:
1.
Der Begünstigte muss etwas erlangt haben, d. h. die Zahlung der Krankenkasse muss bei dem Apotheker eingegangen sein.
2.
Die Zahlung der Krankenkasse muss durch eine bewusste und zweckgerichtete Vermehrung des Vermögens des Apothekers erfolgt sein. Zweck ist die Erfüllung der Vergütungsverpflichtung.
3.
Im Zeitpunkt der Leistung darf die Schuld nicht bestanden haben, es darf also kein Rechtsgrund vorgelegen haben.
Mit dieser Anspruchsgrundlage lässt sich relativ einfach zu viel gezahltes Geld zurückfordern. Die Zivilgerichtsbarkeit ist zuständig.
Seit dem 01.01.2000 gilt der neugefasste § 69 SGB V, nach dem die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu sämtlichen Leistungserbringern – also auch den Apotheken – ausschließlich sozialversicherungsrechtlicher Natur und damit dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind. Konsequenz: Für rechtsgrundlos erbrachte Vergütungszahlungen ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einschlägig, der von den Voraussetzungen und Rechtsfolgen in dem hier betrachteten Fall keine Unterschiede zu dem Bereicherungsanspruch des Zivilrechts aufweist. Die Sozialgerichte sind zuständig, die Gerichtsgebühren sind geringer als in der Zivilgerichtsbarkeit.
Quelle: Bundessozialgericht, Urt. v. 17.12.2009, Az.: B 3 KR 13/08 R
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Joachim
Messner
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